手術について

最終更新日：2008年5月20日

　　付記：　本ページ後半に、手術ビデオ供覧の案内があります。

　　　　　手術映像　　　　　　　 No.１３，１４追加　（2006年3月14日）

　　NEW麻酔映像（参考）　　　No.　A,　B　追加　（2008年5月20日） 　　　

獣医療は、動物の身体に侵襲を加えることが法的に認められた行為です。

その行為が許されるのは国家資格を有する獣医師だけです。

しかし免許があれば何でも許されるということはありません。

治療行為に正当な理由と目的があり、同時に、医療水準に基づく正当な手段によって実施されなければなりません。

正当な理由と目的とは、病気を治し、生命を救うことに他なりません。

この「正当性」は、悪質で無能で非倫理的な獣医師でも話や文書でよく表現しますが、治療の正当性は論より証拠であり、動物の身体状態が全てを物語ります。

治療上もっとも基本で重要なポイントは、　【・正しい治療行為】　であるかどうか、そして【・正しい結果が得られる】　かどうかです。

治療に大きく内科と外科に分けられます。

●内科治療は主に薬物などを用いる極めて奥の深い高度な領域ですが、飼い主にとっては獣医師の能力が把握しにくい領域でもあります。

「ベストを尽くしたが残念な結果になってしまいました。」　

この場合、「ベスト」の質（レベル）がはたして医療水準にあるのかどうかが重要です。

知識と経験のない獣医師の尽くすベストといっても、それが正しい治療でなければ何の意味も持ちません。その獣医師は動物を単に虐待したと指摘されてもしかたがありません。

残念なことに、獣医師が正当な治療をしているのかどうかをほとんどの飼い主は十分判断はできません。

明らかな獣医療ミスを容易に追求できないがために、悪質な獣医師に対して抑止力が働きません。

●外科治療は内科治療に比べ、肉体に対して直接かつ明確な治療手段となりえます。

治療とその結果がより明確な因果関係を持っており、執刀者も飼い主も、病状を把握しやすい行為です。

執刀獣医師の能力によって明らかに手術成績が変わります。

緊急を除く予定手術では、手術の適応と時期、手術内容、術後管理などの検討がなされ、用意周到な準備のもとに実行されなければなりません。

そして手術行為は確かな手技を身につけていなければ成功しません。

正しい知識と技術ないままにむやみに肉体に傷をつけるとすれば、それは傷害や虐待という犯罪行為に他なりません。

しかし、全国の獣医療現場では相変わらず悲惨な手術内容と合併症による被害が後を絶ちません。

別に難しい手術でなくとも、常識では考えられない手術が平然となされています。

手術は、なんとなく漠然としてできる治療ではありません。

私（管理人）は手術について以下のように考えています。

①見よう見まねで覚えたつもりは一番危険である。

・判らないことは判る人に素直に教わる。

・うろ覚えの技術は百害あって一理なし。

・患者やスタッフの前で見栄を張らない。

・手術をうまくこなす自信がなかったら安易に手を出さない。

②手術手技は確実に安全に指導を受けて覚える。

・手術手技を覚えるときは必ず熟練者の指導を受ける。本やビデオだけでは不十分である。実際の手術ではvariationも多く、成功症例のみを見ていても不測の事態には対応できない。

なお人では一般的に、本やビデオで手術全体像をあらかじめ予習した後、１～５回ほど手術の助手をこなし、次いで指導を受けながら術者を数回こなす。指導医から合格点をもらってはじめて修得したことになる。

③術者の好みで操作を省略したり変法を考えても、基本操作は絶対に省略できない。

・すべての操作には深い意味がある。長い年月と実績を経て確立されている。

④正しい器具と道具を使用して正しい操作をする。

・尿路に絹糸を使うと尿路感染か結石となり使用禁忌である。

・表皮に電気メスを使うと創は治りにくい。

・深部などの見えない場所で無謀な操作をすればいつの日か必ず大量出血する。

⑤手術をすれば何とかなるかもしれないと漠然と考える手術は、たいていの場合、手術適応の判断は甘い。

・ただし緊急事態では手術に可能性をかけることはある。

⑥手術行為は治すことが最終目的であり、自己満足の世界ではない。

・「手術は成功したが術後亡くなった」　それを成功とはいわない。

・手術は、術前術中術後（周術期）管理が全部できてこそようやく完結する。

⑦術者の能力不足を、動物自身やスタッフに責任転嫁しない。

・失敗した場合に、責任回避の弁ではなく、次善策を考える。

・手術に関する責任は必ず生じるので、不都合があってもそれはなかったかのように誤魔化すことはできない。

なお、不世出の偉大な人医の言葉に以下があります。

外科治療を行うすべての医療者に捧げます。

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《過ちの少ない手術を》

　　私は座右の銘というほどのものを持ち合わせていないが、何時でもできるだけ過ちの少ない手術をやりたいと心掛け、しかも患者の身になって慎重に取り組んでいるつもりである。外科医は数多くの手術をやっても自分に不愉快な症例のことは忘れ、うまく行った症例の方を覚えているらしいが、それでは進歩が遅い。常に自分の手術について深く反省したいものである。私は今まで、手術が過ちなく順調に行われたと自己満足することは少ない。反省すれば、何処かに過ちがある。

　　外科治療には小さい実験的要素も含ませなければ進歩がない。治療法も時とともに変遷する。昔禁忌とされた手術も、今日では好ましい手段と変わっているものも少なくない。ただし、同じ手術法でも患者の環境によっては適応とされ、あるいは禁忌とされなければならない。

倫理にはずれた療法は、もちろん過ちであると思う。

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ところで、私たち飼い主が実際の手術を目にする機会はほとんどありません。

今回、ある開業獣医師のご厚意により実際の手術映像を拝借いたしました。

同時に手術に関する詳しい解説も頂戴しました。ご協力に深く感謝いたします。

映像にある手術は、標準的であり基本的な操作に従っています。

獣医療者を含む読者の皆様が、手術に対する全体のイメージ作りや具体的操作を理解する一助になればと考え、供覧いたします。ご参考にしてください。

手術内容は、適時変更または追加する予定です。

＊執刀獣医師から掲載許可を頂戴いたしました。

＊圧縮したために画像が鮮明でありませんがご了承下さい。画質については今後も検討いたします。

なお、画像の内容、質、容量などに関するご意見ご希望は管理人までお知らせ下さい。

手術映像　（Windows Media Player 対応）　　　（No.１～14）
●　No.１　（10:39）　犬の去勢術　　　　　　　　　　　　（無音）
●　No.２　（21:05）　犬の避妊術　　　　　　　　　　　　（無音）　　No.２の解説　　（以下解説文は術者より提供）　　避妊術（卵巣子宮摘出術）は日常広く行われるが、手術の危険性を過小評価することはできない。　　本来、健康維持を目的とした手術であるため、元通りの元気な状態で退院させることが最大の目的である。　　したがって、【たいした手術ではない】との考え方は危険である。　　合併症と術者の留意点　　・腹腔内出血　　卵巣堤索を無理に引っ張っぱらない。過度の牽引は腎皮膜に出血を引き起こしている場合がある。　　卵巣から子宮角分岐部まで子宮広間膜を破らない。十分な視野を確保する。皮膚切開サイズが大きくても小さくても創治癒時間は同じである。　　凝固系に異常をもっている場合もあるので、血液が凝固しにくい場合は直ちに最低でも市販キットで全血凝固時間を測定し、確実に止血する。　　・尿管の同時結紮　　子宮体に結紮糸を通す際に尿管を巻き込んでいないことを確認する。　　・切除断端の結紮不全　　卵巣堤索や子宮角など強固な組織は確実に貫通結紮または二重結紮とする。　　特に、大型犬の場合は結紮を確実におこなう。（卵巣腎靭帯の部分の血管もかなり発達している場合も多いため、電気凝固などを使用するか、太い糸を使用して靭帯ごと結紮する。　　脂肪組織を無理に分離せず、結紮で自然にくい込ませながら分離結紮する。超音波凝固切断装置などを使用すればより確実である。　　・異物感染予防（糸の選択）　　絹糸や綿糸などは決して使用してはならない。　　その時点では無菌操作であったとしても何らかの疾病で血行性に細菌が付着する可能性もあり、無菌操作が完璧に成されている保障がない限り、より糸の特性から、抗生物質が糸の内部までは到達できず、感染をくり返すことになる。　　（近年ではナイロン糸もその可能性が示唆されている。ベタフィルなどのナイロンコーティングの絹糸などもナイロンコーティングに傷がついていれば同じことであり、確実な結紮を修練することが肝要で結紮の容易さのみで安易に使用してはならない）
●　No.３　（24:28）　　乳腺部分切除術　　　　　　　　　　（無音）
●　No.４　（46:26）　　犬　胃　異物摘出術　　　　　　　　（無音）
●　No.５　（1:04:38）　会陰部ヘルニア　　　　　　　　　　（無音）
●　No.６　（43:46）　子宮蓄膿症＋乳腺腫瘍切除術　　（音声あり）　　No.６　解説　　16歳マルチーズ　　　腺管癌　　右側は２年前に片側全乳房切除術。胸部へ転移が認められる。　　本手術では、「超音波手術システム SonoSurg（ソノサージ）、オリンパス社製」を使用。超音波凝固切開の実際を供覧。
●　No.７　（39:04）　　脾臓腫瘍摘出術　　　　　　　　　　（無音）　　No.７　解説　　病理所見：　　血管肉腫　　術中に、肝臓への転移を認めた。　　ソノサージﾞ使用
●　No.８　　（53:04）　猫　小腸ひも状異物　摘出　　　（無音）
●　No.９　　（51:14）　猫尿閉　会陰部尿道造瘻術　　　（無音）　　No.９　解説　　適応と目的　　膀胱由来の尿道結石によって尿道が閉塞し、腎後性腎不全を繰り返す例に適応される。本症例は３回目の結石再発例である。　　オス猫において、膀胱結石（マトリックスなども含む）が尿道につまって尿閉になることを防止するために、尿道を広く形成することが目的である。　　なお、結石形成や膀胱炎などの予防効果はなく、それらは内科的管理を要する。　　合併症と術者の留意点　　・会陰部神経損傷による腹圧性尿失禁予防。　　尿道周囲の乱暴な剥離操作は行わない。　　・尿道球腺の部分まで確実に切開を進める　　骨盤内尿道から結石が閉塞しない程度に広くなるため　　・尿道と皮膚の縫合閉鎖不全および尿漏出による皮下織炎、組織壊死。　　皮膚切開は大きく広げすぎない。余分な皮膚は後で切除すれば良い。1977年にすでに発表されているとおりに、縫合三角部頂部（12時）の尿道粘膜皮膚縫合を加える。吸収縫合糸であるＰＤＳ-Ⅱの3-0,4-0で可。
●　No.10　（2:24:10）　会陰ヘルニア再発例　　　　　　　（無音）　　No.１０　解説　　手術概要：　16才　雑種オス去勢済み犬　体重12㎏　　他院で4年前から会陰ヘルニア手術を複数回（？回）行われたが完治せず、当該獣医師からの紹介ではなく、飼い主自らの意思で転院してきた症例である。排便困難などを訴えていた。　　前医で北尾式プレートが使用されていたが誤った使用法で無効であった。創部感染症による癒着瘢痕が著明で、また会陰部神経は切断されガングリオンとなっていた。　　血流は極めて乏しく、長期間の炎症が原因であった。北尾式プレートと非吸収性の縫合糸であるベタフィル（ナイロンコーティング絹糸）の除去と瘢痕組織を除去し、十分な血流を確保できる状態で創を修復した。　　癒着剥離のためかなりの時間を要した。縫合糸はＰＤＳ－Ⅱの　3-0　4-0　を使用し　プローリンメッシュにて閉創部は、補強した。　　　その後、術部が一部、裂開し排膿が認められ感受性テストにより耐性の大腸菌が分離された。　　感受性抗生物質の全身投与と砂糖を創腔へ注入し、治癒までに4週間を要した症例である。　　その後、排便困難はなく経過良好である。
●　No.11　（49:29）　猫尿道造瘻術　再手術　（他院失敗例）　　　　（無音）　　No.１１　解説　　手術概要：他院で尿道造瘻術を受け、その後頻回の排尿困難をきたした症例。　　前医での手術は以下の点で不十分であった。　　１．尿道球腺の部位まで確実に切開されておらず、正しくはさらに奥へ３ｃｍの切開が必要であった。　　２．尿道内に止血用と考えられる糸が露出していた。　　３．右側の座骨尿道筋の切断が不十分であった。　　再手術によりその後尿道閉塞は発生していない。
●　No.12　（6:56）　猫去勢術　　　　　　　（無音）
●　No.13　（1:47:05) 　脊髄椎間板ヘルニア　（無音） No.１３　解説　　速やかな手術により回復したグレードⅤ脊髄神経麻痺の転院症例 2才　♀　フレンチブルドック現病歴初診3日前にＡ動物病院にて、熱中症との診断にて緊急に治療を受ける。翌朝、起立不能となり、後肢ＵＭＮサインを呈していたので当院へ転院してきた。初診時所見と治療経過来院時、両後肢上位運動神経兆候を認めた。両後肢の固有位置感覚が消失、浅部と深部痛覚の消失、完全麻痺。　排尿困難（ＵＭＮ膀胱麻痺）あり、肛門トーヌスがなく脱糞状態。膝蓋反射は亢進。皮筋反射はＬ2より反応があった。以上から、脊髄神経麻痺の状態はグレードⅤと判断された。プロトコールどおり治療を開始したが反応が認められなかったので、脊髄造影検査をおこなったところ、胸椎12-13間に左側への椎間板疾患を認めた。脊髄椎間板ヘルニアと診断し、片側脊弓切除術にて椎間板を除去した。術後１年経過するが、経過良好で麻痺はまったく認められない。椎間板ヘルニア手術は、問題となっている椎間板をすべて除去する必要がある。脱出部位のみの切除では再発を起こす。
●　No.14　（1:55:33）　胆嚢破裂　　（無音）　 No.14　解説　　絹糸使用の避妊手術７年後に胆嚢壊死、胆嚢破裂をおこした転院症例 8歳　♀　　シェルティー　現病歴 Y動物病院で１歳齢に避妊手術（卵巣子宮摘出術）を受けた。その半年後に　術創から排膿を認め、Ｓ動物病院にて皮下組織、及び腹壁から絹糸の除去手術を受けた。その時点では、卵巣子宮部分については開腹しての確認をしていなかった。その後、慢性膵炎の診断で、S動物病院にて食事療法と投薬のため通院を繰り返していた。当院での治療経過 3日前より嘔吐が激しく　Ｙ動物病院へ受診するが一向に改善されないとのことで飼い主の意志で来院した。初診時、胆嚢の拡張と　発熱、白血球の上昇、リパーゼの軽度上昇とＧＧＴとＡＬＫＰの上昇を認めた単純レントゲン検査では、腎臓後部と膀胱三角部にカルシウム化した画像所見を認めた。それ以外の著変は認められなかった。検査入院とし、制吐剤、抗生物質、輸液を行っていたが、その2日後、急速に腹部膨満が認められ　レントゲン、超音波にて腹水貯留を認めた。超音波では胆嚢が確認できず、腹水の性状は胆汁性腹膜炎を示唆するものであったので胆嚢破裂を疑い、緊急試験切開をおこなった。手術所見胆嚢切除術及び腹膜の癒着をすべて剥離除去し　卵巣子宮部分の絹糸を摘出したものである。病理診断は、慢性腹膜炎、胆嚢壊死。胆嚢へ鎌状脂肪が癒着し、腹膜炎も認められ　大網は肥厚して癒着していた。避妊手術時の絹糸の部分が強固に癒着していたことから、絹糸に対して慢性的な腹膜炎を起こしていたことが原因であると考えられた症例であった。現在、２ヶ月経過したが、血液データー等全て正常であり元気、食欲とも問題ない。

手術手技に関する参考映像　（人の麻酔の状況）
◆（A）　気管内挿管器具麻酔時の気道確保のための準備
◆（B)　麻酔モニターの画面麻酔時のモニター画面の説明（血圧、脈拍、血中酸素飽和度、呼気炭酸ガス濃度など）